La mise en place d’implants dentaires implique qu’il y ait un volume osseux suffisant, en épaisseur et/ou en hauteur.
Si ce n’est pas le cas, une augmentation de ce volume osseux est possible grâce à une intervention chirurgicale.
Les différents cas
-Les cas de manque d’épaisseur d’os, au niveau de la mâchoire supérieure ou inférieure.
Après avoir incisé la gencive sur la zone concernée, il faut alors apporter de l’os en apposition, c’est à dire posé sur l’os existant, afin d’augmenter, sur le site prévu pour la pose d’implant, l’épaisseur totale d’os. Il s’agit d’une greffe d’os sous forme de petits blocs qui seront fixés à l’os existant à l’aide de petites vis (qui seront retirées par la suite).
Lorsque le manque d’épaisseur est modéré, on peut utiliser les techniques d’élargissement des crêtes osseuses qui permettent, en réalisant des micro fractures dirigées, de gagner les quelques millimètres suffisant à la pose d’implant.
Dans ce cas-là, la pose d’implant peut se faire dans le même temps.
Dans les autres cas, il faut attendre que la greffe se stabilise, c’est-à-dire entre 4 à 6 mois, et vérifier, à l’aide d’un scanner, que le volume osseux est alors suffisant.
– Les cas de manque de hauteur d’os au niveau de la mâchoire inférieure
Il faut là-aussi mettre en place des blocs osseux fixés pas vis ou petits fils d’acier, en utilisant dans le même temps de l’os sous forme de broyat.
De la même manière que précédemment, il faudra respecter un délai de 4 à 6 mois avant d’envisager la pose d’implant.
– Les cas de manque de hauteur d’os au niveau de la mâchoire supérieure
Le problème se rencontre principalement pour les prémolaires et les molaires, lorsque l’on observe au scanner une distance entre la gencive et le sinus maxillaire trop courte.
L’intervention (appelée soulevé de sinus ou greffe de sinus) consiste à inciser la gencive, à rentrer dans la cavité sinusienne, mais en restant sous la membrane du sinus maxillaire, pour déposer dans le fond (là où l’extrémité des implants est censée arriver) de l’os sous forme de broyat.
En fonction de la hauteur d’os existante, il est parfois possible de réaliser la pose d’implant dans le même temps.
Dans le cas contraire, il faudra respecter un délai de 4 à 6 mois.
« Point clé »
Ce type d’intervention peut se dérouler sous anesthésie locale ou anesthésie générale.
Tout dépend du volume d’os à greffer, et du type d’os utilisé.
Le type d’os utilisé dans une greffe osseuse.
On distingue tout d’abord l’os prélevé chez le patient bénéficiant de la greffe (os autologue) de l’os ayant une autre origine (biomatériau).
Les biomatériaux ont des origines diverses (os d’origine animale, humaine ou de synthèse).
Ils présentent comme principal avantage le fait de ne pas nécessiter de prélèvement d’os chez le patient, et s’utilisent directement pour la greffe.
Ils sont adaptés à certaines situations, moins à d’autres, notamment lors des greffes importantes en volume.
L’utilisation d’os autologue implique de réaliser, chez le patient, lors de la greffe osseuse, un prélèvement.
L’avantage de l’utilisation de l’os autologue (au-delà du fait que cela règle les questions de provenance des matériaux utilisés !) est qu’il s’adapte à toutes les situations, à la demande.
Pour les greffes sous forme de blocs osseux, 3 sites de prélèvements sont possibles :
-le prélèvement mandibulaire : il est réalisé au niveau de la mâchoire inférieure, soit au niveau du menton, soit plus en arrière au niveau des angles et des mâchoires.
L’incision se fait au niveau de la gencive.
Le prélèvement se fait à l’aide d’un instrument fin, permettant de dégager, au niveau de la couche osseuse superficielle de la mâchoire, un ou plusieurs petits blocs de la dimension souhaitée.
Cette découpe se fait bien entendu à distance des dents et du nerf dentaire.
La taille et le nombre des blocs obtenus restent limités.
L’avantage est que de ce fait toute l’intervention se déroule « dans la bouche ».
Le prélèvement crânien.
Il est réalisé après une incision dans le cuir chevelu (les cheveux ne sont jamais rasés), au niveau de l’os pariétal, légèrement sur le côté et l’arrière du crâne.
De la même manière, à l’aide d’un instrument fin, on réalise une découpe de blocs osseux de la couche osseuse superficielle du crâne, en respectant la couche profonde qui protège le cerveau.
La taille et la quantité des blocs osseux sont beaucoup plus importantes, et ce type de prélèvement est tout à fait adapté aux greffes osseuses de volumes importants.
La cicatrice n’est pas visible, et il n’y a pratiquement aucune douleur post opératoire.
Le prélèvement iliaque.
L’incision est située au niveau de l’aile iliaque, sur 3 à 4 cm.
Le prélèvement osseux est réalisé sous la crête osseuse, que l’on perçoit à la palpation, afin de ne pas laisser de dépression.
Il peut se faire sur toute l’épaisseur de l’aile iliaque ou uniquement sur sa partie superficielle.
La cicatrice reste légèrement visible.
Ce prélèvement permet d’obtenir des blocs osseux volumineux, ce qui est parfois très utile, notamment dans des cas complexes où la greffe osseuse est combinée à une chirurgie des mâchoires, ou chirurgie orthognatique (cf chapitre).
En revanche, il est assez douloureux dans les premières heures suivant l’intervention, et peut gêner la marche et la pratique du sport pendant plusieurs jours.
Pour les greffes sous forme de broyat (poudre d’os), on utilise des instruments relativement fins ressemblant à des petites râpes.
Ce type de prélèvement est plus anodin que le prélèvement de bloc osseux car il consiste simplement à gratter la surface d’os pour récupérer des copeaux.
On peut prélever de l’os au niveau des mâchoires supérieures ou inférieures (après incision de la gencive), ou au niveau du crâne, après une incision au niveau du cuir chevelu (de 2 cm environ).
L’avantage est que l’on peut obtenir un volume d’os considérable en ne prenant aucun risque puisque le prélèvement reste en surface de la couche d’os superficielle du crâne.
Après l’intervention
Ce type d’intervention peut se dérouler sous anesthésie locale, sans hospitalisation ; ou sous anesthésie générale, avec une hospitalisation ambulatoire (dans la journée), ou au maximum de 24 heures (sortie le lendemain de l’intervention), lorsqu’il y a prélèvement crânien ou iliaque.
Il est normal de présenter, après ce type d’intervention, quelques douleurs et hématomes modérés.
Le traitement qui vous sera systématiquement prescrit, l’application de glace sur le site opératoire, le respect d’une alimentation froide et mixée pendant quelques jours et une bonne hygiène buccale sont des éléments essentiels pour que les suites opératoires soient les plus simples possibles.
L’arrêt du tabac est fondamental quelques jours avant et après l’intervention, afin de ne pas augmenter le risque de mauvaise cicatrisation, et d’échec de la greffe.
« Point clé »
Le greffe osseuse modifie le volume osseux dans une section plus ou moins étendue de la mâchoire inférieure ou supérieure.
De ce fait, la mise en place des prothèses amovibles, portées avant l’intervention, n’est pas toujours possible immédiatement après l’intervention.
Elles peuvent nécessiter un réglage par le chirurgien dentiste, mais il n’est parfois possible que quelques jours après l’intervention.
Tous ces éléments seront discutés avant l’intervention, et un compromis sera trouvé afin de limiter l’inconfort du patient tout en ne prenant aucun risque d’appui des prothèses sur le site de greffe, ce qui peut entrainer un échec de celle-ci.
Les risques
– en cas de prélèvement d’os au niveau de la mâchoire inférieure :
*infection post opératoire
*troubles de la sensibilité de la lèvre inférieure
*fracture irradiée : une ostéosynthèse est réalisée immédiatement lors de l’intervention.
– en cas de prélèvement iliaque : hématome, douleurs chroniques ou troubles de la sensibilité de la cuisse. Ils sont habituellement régressifs.
– en cas de prélèvement crânien (uniquement pour le prélèvement de blocs osseux) : risque d’hématome crânien ou de perforation de la couche osseuse profonde. Une surveillance clinique post opératoire stricte pendant les premières heures permet de détecter ce type de complication. Un traitement chirurgical en urgence (drainage de l’hématome) sera instauré.
Au niveau de la zone greffée, le risque principal est l’infection.
Un traitement antibiotique adapté est parfois prolongé, la réalisation de petits curetages osseux permet habituellement de résoudre ce problème.
« Point clé »
Il y a, dans tous les cas, une partie du volume osseux greffé, plus ou moins importante en fonction du type d’os utilisé, de l’hygiène bucco dentaire, de la présence de tabac, du port d’une prothèse légèrement traumatisante, et de l’existence d’une infection post opératoire.
Un scanner sera réalisé quelques mois après la greffe, afin d’évaluer le résultat de la greffe osseuse, et, à ce moment là, le projet prothétique sera validé ou légèrement modifié.
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